Menu

Wyprawka i stypendium

Wniosek wyprawka

Wniosek o udzielenie pomocy finansowej uczniowi w formie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych na rok szkolny 2017/2018

w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2017 r. - „Wyprawka szkolna”

 

Wniosek dotyczy uczniów klasy II i III szkoły podstawowej
z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym

I. Dane wnioskodawcy:

1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………………

3. Numer telefonu …………………………………………………………………………………………………………………………………

 

II. Dane ucznia:

1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………………

3. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2017/2018…………………………………………

 

III. Dane dotyczące wyliczenia dochodu na osobę w rodzinie:

Oświadczam, że na dochód mojej rodziny składają się dochody niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

 

Lp.

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Wysokość dochodu netto (w zł)

1

2

3

4

5

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

7.

 

 

 

 

 

8.

 

 

 

 

 

9.

Łączny dochód rodziny (osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) - suma poz. od 1 do 8 z kol. 5

 

10.

Dochód na jedną osobę w rodzinie (osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym) - kwotę z poz. 9 z kol. 5 należy podzielić przez liczbę osób w rodzinie (osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)

 

 

IV. Okoliczności uzasadniające przyznanie pomocy finansowej uczniowi poza kryterium dochodowym  - należy wypełnić w przypadku, gdy dochód przypadający na jedną osobę
w rodzinie (osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym) przekracza kwotę
574 zł
netto) przy wybranej pozycji proszę wstawić X:

 

Ubóstwo

 

Sieroctwo

 

Bezdomność

 

Bezrobocie

 

Niepełnosprawność

 

Długotrwała lub ciężka choroba

 

Przemoc w rodzinie

 

Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności

 

Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych

 

Trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą

 

Trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego

 

Alkoholizm lub narkomania

 

Zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe

 

 

V. Uzasadnienie wniosku - należy wypełnić w przypadku, gdy dochód przypadający
na jedną osobę w rodzinie (osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym) przekracza kwotę 574 zł
netto. W pkt. V należy wykazać, dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie.

 

……………………………………………………………………………………………………….………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….……..………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………………………

 

VI. Do niniejszego wniosku dołączam następujące zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (przy wybranej pozycji proszę wstawić X i załączyć zaświadczenie do wniosku):

  • zaświadczenie dla osób zatrudnionych wystawione przez zakład pracy  ...............................
  • zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach uzyskanych z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej ...........................................................................
  • zaświadczenie z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego .............................................
  • zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS
    lub odcinek renty, emerytury .........................................................................................
  • dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów - ..........................................................
  • zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego
    lub okresowego ...........................................................................................................
  • zaświadczenie o wysokości świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku
    do zasiłku rodzinnego i innych ........................................................................................
  • inne /należy wpisać rodzaj zaświadczenia/ .......................................................................

..................................................................................................................................

 

W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć – zamiast zaświadczenia
o wysokości dochodów - oświadczenie o wysokości dochodów
.

 

VII. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.

 

VIII. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku wyłącznie
dla potrzeb Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. – „Wyprawka szkolna” w formie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych  (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn. zm.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.............................................................                                 ......................................................

                  Miejscowość, data                                                               Podpis wnioskodawcy

Aktualności

Kontakt

  • Szkoła Podstawowa nr 14
    Zielona Góra ul. Jaskółcza 66
  • (+68) 325 50 11
    500 795 964 - świetlica

Galeria zdjęć