Wniosek o udzielenie pomocy finansowej uczniowi w formie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych na rok szkolny 2017/2018

w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2017 r. - „Wyprawka szkolna”

Wniosek dotyczy uczniów klasy II i III szkoły podstawowej
z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym

I. Dane wnioskodawcy:

1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………………

3. Numer telefonu …………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Dane ucznia:

1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………………

3. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2017/2018…………………………………………

III. Dane dotyczące wyliczenia dochodu na osobę w rodzinie:

Oświadczam, że na dochód mojej rodziny składają się dochody niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

IV. Okoliczności uzasadniające przyznanie pomocy finansowej uczniowi poza kryterium dochodowym  - należy wypełnić w przypadku, gdy dochód przypadający na jedną osobę
w rodzinie (osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym) przekracza kwotę
574 zł netto) – przy wybranej pozycji proszę wstawić X:

V. Uzasadnienie wniosku - należy wypełnić w przypadku, gdy dochód przypadający
na jedną osobę w rodzinie (osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym) przekracza kwotę 574 zł netto. W pkt. V należy wykazać, dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie.

……………………………………………………………………………………………………….………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….……..………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………………………

VI. Do niniejszego wniosku dołączam następujące zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (przy wybranej pozycji proszę wstawić X i załączyć zaświadczenie do wniosku):

• zaświadczenie dla osób zatrudnionych wystawione przez zakład pracy  ...............................
• zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach uzyskanych z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej ...........................................................................
• zaświadczenie z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego .............................................
• zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS
  lub odcinek renty, emerytury .........................................................................................
• dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów - ..........................................................
• zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego
  lub okresowego ...........................................................................................................
• zaświadczenie o wysokości świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku
  do zasiłku rodzinnego i innych ........................................................................................
• inne /należy wpisać rodzaj zaświadczenia/ .......................................................................

..................................................................................................................................

W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć – zamiast zaświadczenia
o wysokości dochodów - oświadczenie o wysokości dochodów.

VII. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.

VIII. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku wyłącznie
dla potrzeb Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. – „Wyprawka szkolna” w formie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych  (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn. zm.)

.............................................................                                 ......................................................

                  Miejscowość, data                                                               Podpis wnioskodawcy