Wniosek o dofinansowanie
zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016
(w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym – wniosek obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych)dotyczy tylko uczniów: słabowidzący, niesłyszący, słabosłyszący, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnoprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej - posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczających w roku szkolnym 2015/2016 do szkół dla dzieci i młodzieży: szkół podstawowych, z wyjątkiem klas I, II i IV, gimnazjów, z wyjątkiem klasy I, szkół ponadgimnazjalnych: zasadniczych szkół zawodowych, liceów ogólnokształcących, techników lub szkół specjalnych przysposabiających do pracy dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, lub do ogólnokształcących szkół muzycznych I stopnia, z wyjątkiem klas I, II i IV, ogólnokształcących szkół muzycznych II stopnia, z wyjątkiem klasy I, ogólnokształcących szkół sztuk pięknych, z wyjątkiem klasy I, liceów plastycznych lub ogólnokształcących szkół baletowych, z wyjątkiem klas I i IV
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………
2. PESEL …………………………………………………………….…………………..
3. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………..
4. Numer telefonu …………………………………………………….………………….
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
3.Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016 ……………….
III. Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna wysokość dofinansowania wskazana została w instrukcji):
……….………zł (słownie: ……………………………………….……...)
IV. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.
V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
VI. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.
…………………………….. …………………………….
Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy
Instrukcja
W przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym – dofinansowanie dotyczy także zakupu materiałów edukacyjnych
dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających do klasy I i II szkoły podstawowej, którzy nie korzystają z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania |
do kwoty 175 zł |
dla uczniów: słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, uczęszczających do klasy III szkoły podstawowej oraz klasy III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną - niekorzystających z podręczników do kształcenia specjalnego; dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających do szkół ponadgimnazjalnych |
do kwoty 225 zł |
dla uczniów: niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających do klas III, V i VI szkoły podstawowej lub klas II i III gimnazjum - korzystających z podręczników do kształcenia specjalnego; |
do kwoty 770 zł |
dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, |
do kwoty 325 zł |
dla uczniów niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, uczęszczających do klas V i VI szkoły podstawowej, klas V i VI ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia lub klas II i III ogólnokształcącej szkoły baletowej, korzystających z podręczników do kształcenia specjalnego; w przypadku korzystania z części podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego, koszt dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego nie może być wyższy niż 308,00 zł |
do kwoty 770 zł |
dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, |
do kwoty 350 zł |
dla uczniów niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, uczęszczających do klas II i III gimnazjum, klas II i III ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, klas II i III ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych lub klas V i VI ogólnokształcącej szkoły baletowej, korzystających z podręczników do kształcenia specjalnego; w przypadku korzystania z części podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego, koszt dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego nie może być wyższy niż 303,50 zł |
do kwoty 607 zł |
dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, |
do kwoty 390 zł |
dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, uczęszczających do liceum ogólnokształcącego, technikum, klas IV–VI ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, klas IV–VI ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych, liceum plastycznego lub klas VII–IX ogólnokształcącej szkoły baletowej |
do kwoty 445 zł |